A FADIGA OCULAR E O COMPUTADOR: COMO POSSO ALIVIAR MEUS SINTOMAS?

O uso de computadores, tablets e smartphones está solidificado de tal maneira na nossa vida, que para a maioria dos usuários é inconcebível abandonar ou mesmo diminuir drasticamente sua utilização.

Porém para os oftalmologistas é cada vez mais freqüente a queixa de sintomas relacionados a esses equipamentos, sendo que nos últimos anos deixaram de ser restritas aos pacientes que os usam como instrumentos no trabalho e cresceram muito principalmente na faixa infanto-juvenil.

A síndrome do usuário do computador (computer vision syndrome (CVS)) vem chamando cada vez mais a atenção, principalmente na tentativa de minimizar seus efeitos. As queixas mais comuns são visão turva, coceira, sensação de olhos secos, vermelhidão ocular, dor no pescoço ou costas entre outros.

Se você se enquadra nesse grupo, quatro pontos devem ser considerados:

Você está usando a prescrição óptica correta para a distância entre os olhos e a tela do computador?

Nesse tópico é essencial considerar o fator idade. O divisor ocorre entre os 40 a 45 anos, quando a presbiopia (vista cansada, incapacidade de o olho focalizar objetos próximos) se torna um problema, nesses casos óculos para perto podem ser a solução. Porém em alguns casos a correção óptica deve ser diferente entre a leitura de perto (aproximadamente 30-40cm) e a do computador (meia distância; 50-70cm).  A solução pode estar na prescrição de lentes multifocais (corrigem a visão para longe, perto e meia distância) ou regressivas (acomodam os olhos para a acuidade visual de perto e meia distância).

Para uma pessoa mais jovem, que usa óculos ou lentes de contato, uma receita correta é o principal para corrigir o problema. Porém, é importante salientar que os usuários de lentes de contato estão mais suscetíveis aos efeitos da síndrome, assim por vezes orientamos a troca das lentes pelos óculos nos horários de maior uso do computador.

A posição do monitor e a iluminação do escritório ajudam a minimizar a probabilidade de fadiga ocular?

A posição correta do monitor deve ser de 15 a 20 graus abaixo do nível dos olhos (cerca de 8 a 10cm), e a distância ideal entre a tela e os olhos deve ser de 65cm.

Você também deve tentar evitar a luminosidade ou reflexos na tela. Você também pode ajustar o brilho da tela para um nível que você se sinta mais confortável. Embora algumas pessoas sentem-se confortáveis com um revestimento anti-reflexo em seus óculos não há nenhuma evidência científica de que sejam eficazes.

Como está a lubrificação dos seus olhos?

Estudos mostram que as pessoas piscam menos quando estão em frente a um monitor. O piscar ajuda a lubrificar os olhos, as pálpebras superiores tem a função de distribuir a lágrima, assim diminui a evaporação lacrimal, mantendo os olhos mais confortáveis. As lágrimas também são importantes como meio óptico corneal, ou seja, piscando menos temos sensação maior de olho seco e piora na acuidade visual. Alguns fatores que ajudam a piorar a queixa são os ambientes secos ou poluídos, muito freqüentes em nosso meio, seja pela poluição atmosférica ou pelo uso do ar condicionado. O uso de colírios lubrificantes podem ajudar a minimizar esse problema.

Você usa o computador por longos períodos de tempo ou tem o hábito de ler material no seu display?

A leitura no computador em excesso, principalmente de textos longos ou que requerem maior atenção (como artigos técnicos) pode piorar a fadiga ocular. Além das causas já citadas, contribuem para os efeitos a leitura numa freqüência espacial não estática e a exposição à alta luminosidade. Para minimizar esses efeitos pausas de 5 minutos a cada 1 hora de uso podem ajudar, alguns colegas inclusive recomendam que nessas pausas deve-se evitar focar objetos de perto. O recomendado seria olhar objetos à luz natural e a uma maior distância (como observar paisagens distantes olhando pela janela). A leitura do material impresso ou em dispositivos que permitem menor fadiga (como o kindle) também é útil.

Se você está com sintomas da CVS, lembre-se, seus olhos merecem uma pausa hoje - e todos os dias. Não esqueça de monitorar seus filhos, essas queixas estão se tornando cada vez mais freqüentes nas crianças por causa dos tablets e videogames!

Entenda a Obstrução Congênita das Vias Lacrimais

O que é a obstrução congênita do canal lacrimal?

As glândulas lacrimais produzem normalmente lágrimas que são essenciais para a lubrificação dos nossos olhos.

As lágrimas são drenadas primeiramente pelos pontos lacrimais (localizados nas bordas palpebrais superior e inferior) até o canal lacrimal que as escoa para o saco lacrimal, localizado entre o olho e o nariz. O saco lacrimal tem continuidade com o ducto nasolacrimal que percorre entre os ossos nasais, drenando por fim a lágrima para dentro da cavidade nasal.

Aproximadamente 7% das crianças nascem com o sistema de drenagem obstruído, principalmente no meato que desemboca diretamente no nariz.  

 

Sistema de drenagem das vias lacrimais

Quais são os sintomas da obstrução?

Os principais sinais e sintomas são lacrimejamento excessivo, acúmulo de secreção no canto interno dos olhos e vermelhidão da borda palpebral inferior ( o excesso de lágrima com o tempo acaba lesando a pele palpebral). O excesso de lacrimejamento não é exclusivo dessa doença, dessa maneira outras moléstias importantes como o glaucoma congênito, devem ser descartadas pelo oftalmologista.

Qual o tratamento?

Inicialmente o tratamento é conservador; massagem na região do saco lacrimal e uso de antibióticos tópicos (colírios) quando existem sinais de infecção.

Caso não haja sucesso, por volta dos 10 meses de idade está indicada a sondagem do canal lacrimal. O procedimento é feito num hospital, com anestesia geral, e consiste da colocação de um metal muito fino que vai do ponto lacrimal até o ducto nasolacrimal, causando assim abertura mecânica da obstrução. Essa cirurgia é muito eficaz, mas em alguns poucos casos em que não se tem êxito utiliza-se junto com a sondagem um “fio” que fica implantado no sistema por algumas semanas para melhorar o resultado.

O que é a Leucocoria (reflexo do "olho de gato")?

De origem grega, a palavra leucocória deriva de leuco (= branco) e coria (=pupila), e assim subentende-se pupila branca. A  leucocoria é um reflexo anormal ao se direcionar um foco luminoso para os olhos. Como nossa retina é muito vascularizada e tem coloração vermelho-alaranjada, o reflexo luminoso em direção ao olho deve ter aspecto avermelhado (que deve ser simétrico e equivalente em cor e intensidade), já na leucocoria, como temos  alteração de alguma estrutura interna do globo ocular, esse reflexo é ausente, e geralmente se observa reflexo esbranquiçado (conhecido popularmente também por “olho de gato”). É comum recebermos pais no consultório que notam essa alteração ao observarem fotos das crianças, principalmente quando utilizam o flash.

Observa-se leucocoria no olho direito

Leucocoria é um sinal médico para uma série de condições, incluindo a doença de Coats, catarata congênita, melanoma de corpo ciliar, toxocaríase ocular, persistência hiperplásica do vítreo primitivo (PHVP), retinoblastoma, toxocaríase e hamartoma astrocítico.

Duas doenças são urgências oftalmológicas e devem ter seu tratamento iniciado assim que possível: a catarata congênita eo retinoblastoma.

A catarata congênita é a opacificação do cristalino que impede a imagem de chegar na retina e dessa maneira ser devidamente processada pelo cérebro. Como na criança o córtex visual (área do cérebro responsável pela visão) precisa de estímulo para se desenvolver, a atraso na remoção da catarata no bebê pode levar a baixa importante da visão e até mesmo à cegueira irreversível.

 

O retinoblastoma é um tumor maligno que se desenvolve na retina. De caráter hereditário ou não, é decorrente de uma mutação num gene no cromossomo 13. A doença pode ser congênita ou manifestar-se nos primeiros anos de vida das crianças e afetar os dois olhos ou apenas um deles.

O diagnóstico precoce do retinoblastoma é pré-requisito básico para o sucesso do tratamento. O tratamento é multidisciplinar e estabelecido de acordo com o tamanho, a localização do tumor e se está circunscrito ou disseminado. O objetivo primeiro é debelar a doença e, sempre que possível, preservar o globo ocular e a visão. Na maioria dos casos, o retinoblastoma é uma doença curável. A quimioterapia, a radioterapia e o tratamento oftalmológico a laser têm mostrado bons resultados no retinoblastoma. Em alguns casos, infelizmente, é preciso recorrer à enucleação, isto é, à retirada cirúrgica do globo ocular.

Recomendações:

Procure saber se seu filho passou por uma avaliação oftalmológica  que inclui o Teste do Olho Vermelho na maternidade (OBRIGATÓRIO no estado de SP). Se não passou, procure um oftalmologista para realizá-la, quando ele é ainda um bebê.

Leve novamente a criança ao oftalmologista para uma reavaliação, antes dos três anos, ou quando notar alterações como olhos vermelhos, reflexos brancos na pupila, sinais de estrabismo, por exemplo.

Enquanto não se sabe qual a causa da leucocoria (se é uma situação fisiológica, ou realmente problema oftalmológico), o acompanhamento de um oftalmologista é imprescindível!

Entenda como a aspirina pode levar ao desenvolvimento da baixa visão em idosos

A degeneração senil de mácula (DSM) ou Doença macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença degenerativa de uma região muito pequena e central da retina, onde temos a maior concentração de células nervosas (fotorreceptores), que é responsável pela “visão central”.  Se a mácula estiver comprometida nos resta apenas a visão periférica (figura 1).

Figura 1: Comparação entre paciente com visão normal e DMRI

Cerca de 90% da sua forma clínica de apresentação é do tipo seca ou geográfica, menos grave e com menor perda da visão central. A forma exsudativa (ou úmida), embora menos freqüente, pode levar a quadro clínico mais agressivo e com pior prognóstico.

A etiologia da DSM ainda não é bem conhecida, fatores como exposição à radiação ultravioleta (luz solar) e tabagismo parecem desempenhar algum papel nocivo, bem como a luteína (carotenóide presente nas frutas e vegetais) parece ser fator de proteção devido a sua ação antioxidante.  Estudo clássico multicêntrico (Age-Related Eye Disease Study (AREDS)), demonstrou que a ingestão de uma combinação de vitamina C (500 mg), beta-caroteno (15 mg), vitamina E (400 UI), zinco (80 mg) e cobre (2 mg), é útil para alguns portadores de DMRI, parecendo levar a uma evolução mais lenta da doença.

Um novo artigo publicado numa revista de importante impacto científico (JAMA) observou que os pacientes que usam aspirina rotineiramente são quase três vezes mais propensos a desenvolver DSM exsudativa.  Pesquisadores da Universidade de Sydney acompanharam quase 2.400 pacientes de meia-idade e idosos por mais de 15 anos. Quase todos os participantes tomaram aspirina ocasionalmente, com 257 participantes utilizando pelo menos uma vez por semana.
Após 15 anos, os pesquisadores descobriram que:
• 3,7% dos usuários "ocasionais" de aspirina desenvolveram DMRI úmida
• 9,4% dos usuários “regulares” de aspirina desenvolveram DMRI úmida
O estudo corrobora uma pesquisa anterior da “European Eye Study” que observou que a aspirina pode dobrar o risco de DMRI exsudativa.

O mais importante ponto a se discutir é que muitos pacientes tomam doses baixas de aspirina diariamente para evitar derrames e ataques cardíacos. Além disso, pesquisas recentes demonstraram que o fármaco pode reduzir a incidência de tumores.

Em minha opinião os pacientes com risco de doença cardiovascular grave, que podem ter efeitos importantes para a saúde caso parem a ingestão da droga, não deveriam parar de usá-la mesmo com essa pesquisa, pois o risco de morte me parece muito maior que o do desenvolvimento da DSM exsudativa. Ressalto também que a oftalmologia evoluiu muito no tratamento da DMRI úmida, ela pode ter prognóstico favorável se diagnosticada e tratada a tempo.

Meu filho necessita de óculos?

A necessidade do uso dos óculos para crianças é muito diferente do que ocorre nos adultos. Durante os 6 a 8 primeiros anos de vida (principalmente nas idades mais tenras) o sistema visual está em desenvolvimento, ocorre o que comumente denominamos plasticidade cortical, ou seja, a qualidade da visão influi diretamente no desenvolvimento do córtex occipital (área cerebral responsável pela visão). Assim os óculos podem desempenhar papel essencial na maturação do sistema visual, permitindo no futuro uma qualidade de visão ideal.

As principais razões que fazem a criança necessitar de óculos são:

• Melhorar a acuidade visual (visão).
• Para alinhar os olhos em alguns casos de estrabismo (esotropia acomodativa e exotropia intermitente).
• Para permitir o desenvolvimento de um olho preguiçoso (geralmente acompanhado do uso de oclusão – vide post anterior do blog  sobre ambliopia - http://oftalmologistadrfabio.blogspot.com.br/2011/11/o-que-e-ambliopia-olho-preguicoso.html).

Os principais erros refrativos que podem acometer a criança são:

• Miopia – Condição em que a visão para longe está comprometida. Sinais comuns como se aproximar da televisão ou desenhar com o papel muito próximo ao rosto podem ser indícios que a criança está míope.
• Hipermetropia – Ao contrário da miopia, se manifesta quando a criança tem dificuldade principalmente nas atividades para perto. Temos nos olhos um músculo (ciliar) que ajuda na visão de perto através de sua contração, dessa maneira pequenos graus de hipermetropia podem ser compensados com o esforço visual (a maioria das crianças normais apresenta pequeno grau de hipermetropia). Porém quando em algumas crianças o valor excede o limite de normalidade, o esforço visual para manter o foco é muito grande, causando desconforto (como dor de cabeça ao ler, olhos vermelhos, cansaço ao desenhar ou escrever), nesses casos se faz necessária a prescrição dos óculos.  
• Astigmatismo – O astigmatismo ocorre quando existe diferença na curvatura da superfície ocular (um dos eixos é mais curvo que o outro), causando uma imagem borrada e distorcida.

É muito comum a preocupação dos pais quanto à adaptação da criança aos óculos. Duas perguntas são muito comuns:

• Meu filho vai usar os óculos?

  Inicialmente a criança pode demonstrar alguma resistência, mas na grande parte das vezes a resposta é sim, pois a criança vai enxergar melhor com a correção, ela vai notar a diferença. É importante que a armação seja adequada para a criança, e que principalmente, ela se sinta bem com o modelo escolhido; o menor deve participar do processo de escolha da armação!

  Uma das únicas exceções em que os pais podem enfrentar dificuldades na adaptação dos óculos são nos casos de anisometropia, em que geralmente um dos olhos tem boa visão, assim a criança não observa o benefício da correção óptica. Nesses casos a atitude dos pais, desde a conversa quando for possível, até o estímulo ao uso dos óculos é essencial.
• O uso dos óculos vai fazer o grau diminuir?

  Os óculos funcionam apenas como um meio de deixar a imagem mais clara, proporcionando boa acuidade e desenvolvimento eficaz do sistema visual. A variação do grau não tem interferência no uso, assim é importante a visita periódica ao oftalmologista.

Na nossa cultura é freqüente os pais levarem a criança ao oftalmologista apenas quando existe alguma queixa. A recomendação é que o primeiro exame oftalmológico de um menor sem sinais de doença ocular seja realizado entre os 30 e 36 meses de idade com o médico oftalmologista.

O que é a esotropia congênita?

É normal nos 4-6 primeiros meses de vida que crianças apresentem desvios intermitentes dos olhos, pois o reflexo de fixação ainda não esta maduro. Porém, existe uma condição conhecida como esotropia congênita, na qual os olhos ficam constantemente desviados para dentro. Esse quadro necessita de tratamento clínico e cirúrgico. Entenda a seguir um pouco mais desse tipo de estrabismo.

 

O que é esotropia congênita?

 A esotropia (desvio dos olhos para dentro) congênita é definida como desvio que tem início até o primeiro ano de vida (figura 1).   

Figura 1: Criança com Esotropia Congênita

Existe causa para o desvio?

A etiologia do problema ainda é desconhecida. As principais hipóteses são alterações dos centros de controle do olhar, levando a disfunções tanto motoras como sensoriais.

A esotropia congênita está associada à perda de visão?

A esotropia congênita não é causa de perda de visão; porém se um dos olhos fica muito tempo mais desviado, teremos a falta de desenvolvimento sensorial desse olho, levando à ambliopia (vide postagem anterior do blog).

Quais são as doenças que podem aumentar o risco do desenvolvimento da esotropia congênita?

Prematuridade, hidrocefalia, epilepsia, atraso do desenvolvimento, hemorragias intracranianas (intraventricular) e história familiar de estrabismo estão associadas a essa entidade.

O que é fixação cruzada?

Geralmente as crianças com esotropia congênita tem limitação da movimentação dos olhos para o lado temporal (abdução). Conseqüentemente, ao se chamar a atenção desses pacientes numa das visões laterais, ele vai fixar com o outro olho (figura 2), girando bastante a cabeça, esse é o motivo que muitas dessas crianças apresentam torcicolo (posição viciosa de cabeça).

Figura 2: Fixação cruzada. Observa-se que a criança olha para o lado direito com o olho esquerdo, girando a cabeça para á esquerda.

As crianças com esotropia congênita necessitam de óculos?

Na grande maioria dos casos esse tipo de estrabismo não está associado ao uso de óculos.

Como se trata a esotropia congênita?

O tratamento é essencialmente cirúrgico. Alguns autores advogam o uso da toxina botulínica, porém não temos o costume de utilizá-la, pois o tratamento é paliativo (dura em média 6 meses) e precisa ser realizado sob anestesia geral. Dessa maneira a cirurgia é mais eficaz, tanto ao longo prazo quanto ao menor risco de envolver a criança a riscos anestésicos desnecessários.

Qual a melhor idade para se operar esses casos?

A cirurgia deve ser realizada quando o tratamento para ambliopia se mostrou eficaz e quando temos desvio estável. Não se deve operar crianças muito pequenas (menor que 6-8 meses), tanto pelo risco anestésico como pela instabilidade do desvio e dificuldade do exame. Porém, parece que a cirurgia realizada até os 12-15 meses tem resultados mais estáveis a longo prazo.

Uma só cirurgia resolve o problema?

A taxa de reoperação é variável (10%-60%). A esotropia congênita pode apresentar ao longo dos anos recidiva do desvio ou aparecimento de outros tipos de estrabismos associados. Dessa maneira os pais sempre são orientados que o bebê pode necessitar de outra intervenção mais tarde.

Existem outros tipos de devios associados à esotropia?

É muito comum a associação de outros tipos de estrabismo.  

A DVD (divergência verical dissociada) é o movimento dos olhos para cima e para fora, é a causa mais comum de reoperação tardia na esotropia congênita.

O nistagmo é um movimento ocular involuntário, oscilatório, rítmico e repetitivo. Frequentemente se observa nessas crianças o tipo latente, em que o nistagmo se manifesta quando se oclui um dois olhos.

Eventualmente pode ocorrer associação (mesmo tardia) de hiperfunção dos músculos oblíquos superior e inferior que podem causar desvios verticais notados principalmente ao olhar para os lados.

Miastenia gravis e suas repercussões oftalmológicas

A miastenia gravis é uma doença neuromuscular com incidência de 1/10.000 indivíduos que causa fraqueza e fadiga dos músculos voluntários. A doença pode manifestar-se em qualquer idade, mas acomete mais as mulheres do que os homens, entre 20 e 35 anos. Depois dos 60 anos, essa relação se inverte.

Na miastenia gravis, o sistema imune produz anticorpos que atacam os receptores localizados no lado muscular da junção neuromuscular. Os receptores lesados são aqueles que recebem o sinal nervoso através da ação da acetilcolina, uma substância química que transmite o impulso nervoso através da junção (um neurotransmissor). Desconhece-se o que desencadeia o ataque do organismo contra seus próprios receptores de acetilcolina, mas a predisposição genética desempenha um papel essencial. Os anticorpos circulam no sangue e as mães com miastenia grave podem passá-los ao feto através da placenta. Essa transferência de anticorpos produz a miastenia neonatal, na qual o recém-nascido apresenta fraqueza muscular, que desaparece alguns dias ou algumas semanas após o nascimento.

Os principais sintomas da doença são: cansaço; fraqueza muscular; dificuldade para mastigar e engolir; falta de ar; voz anasalada; pálpebras caídas e visão dupla.

Paciente com estrabismo agudo causado pela Miastenia

O primeiro profissional, a ser consultado na maioria dos casos é o oftalmologista, pois 70 a 80% dos pacientes com miastenia tem como sintomas iniciais as manifestações oculares. Nesse ponto é importante a caractrização da doença, pois muitos pacientes permanecem apenas com sintomas oftalmológicos (miastenia ocular) e 50% desenvolvem a forma sistêmica em até 2 anos do início do quadro.

A Miastenia gravis na forma ocular é a forma da miastenia que afeta apenas os músculos da região dos olhos, não ocorrendo evolução para a forma generalizada. Os sinais mais comuns são a queda da pálpebra superior (blefaroptose) e a diplopia (visão dupla) decorrente da alteração nos músculos extra-oculares, causando os mais variados quadros de estrabismo.

No diagnóstico da miastenia, o principal substrato é a suspeita clínica. O quadro principal é de fraqueza e fatigabilidade muscular. A fraqueza aumenta durante o exercício repetitivo e pode melhorar depois de período de repouso ou de sono (aspecto flutuante). A dificuldade à deglutição pode ocorrer em decorrência da fraqueza do palato, da língua ou da faringe, dando origem à regurgitação nasal ou aspiração de líquidos ou de alimentos. O déficit motor em membros é muitas vezes proximal e pode ser assimétrico, com preservação dos reflexos tendíneos profundos.

A eletroneuromiografia, é um exame em que a estimulação nervosa repetitiva geralmente assegura a possibilidade diagnóstica. Nos pacientes miastênicos há uma redução rápida (decremento) de amplitude das respostas evocadas de mais de 10 a 15% em relação aos estímulos elétricos repetidos.

Particularmente gosto muito dos testes farmacológicos, em que através da aplicação endovenosa de prostigmine, avaliamos a recuperação da força muscular de maneira objetiva e rápida.

Através de exames de sangue pode-se tentar fazer o diagnóstico. Os testes imunológicos (anticorpos anti-receptor de acetilcolina) são detectados no soro de aproximadamente 50% dos pacientes miastênicos. Não há relação entre o nível sérico de anticorpos e a gravidade da doença.

É obrigatória a realização da tomografia de tórax, pois  75% dos pacientes miastênicos apresentam anormalidades no tecido tímico, sendo a mais comum a hiperplasia folicular linfóide. Porém, 10 a 20% dos pacientes miastênicos apresentam associação com timomas, sendo por isso realizada de forma rotineira a investigação de tumores mediastinais nestes pacientes.

Paciente com miastenia ocular após corticoterapia

Ainda não existe cura para a miastenia gravis, mas existem medicamentos que favorecem a permanência da acetilcolina na junção neuromuscular e outros que reduzem a produção de anticorpos contra os receptores da acetilcolina. Os cortiscosteroides e os imunossupressores (em geral a azatioprina) são também recursos farmacológicos utilizados no tratamento dessa moléstia, sendo medicações comumente indicadas na forma ocular.

A plasmaferese (troca de plasma) e o uso de imunoglobulinas tem-se mostrado útil em alguns casos, mas apresenta o inconveniente de produzir efeitos de curta duração. Os resultados da retirada do timo são discutíveis.