Entenda a Obstrução Congênita das Vias Lacrimais

O que é a obstrução congênita do canal lacrimal?

As glândulas lacrimais produzem normalmente lágrimas que são essenciais para a lubrificação dos nossos olhos.

As lágrimas são drenadas primeiramente pelos pontos lacrimais (localizados nas bordas palpebrais superior e inferior) até o canal lacrimal que as escoa para o saco lacrimal, localizado entre o olho e o nariz. O saco lacrimal tem continuidade com o ducto nasolacrimal que percorre entre os ossos nasais, drenando por fim a lágrima para dentro da cavidade nasal.

Aproximadamente 7% das crianças nascem com o sistema de drenagem obstruído, principalmente no meato que desemboca diretamente no nariz.  

 

Sistema de drenagem das vias lacrimais

Quais são os sintomas da obstrução?

Os principais sinais e sintomas são lacrimejamento excessivo, acúmulo de secreção no canto interno dos olhos e vermelhidão da borda palpebral inferior ( o excesso de lágrima com o tempo acaba lesando a pele palpebral). O excesso de lacrimejamento não é exclusivo dessa doença, dessa maneira outras moléstias importantes como o glaucoma congênito, devem ser descartadas pelo oftalmologista.

Qual o tratamento?

Inicialmente o tratamento é conservador; massagem na região do saco lacrimal e uso de antibióticos tópicos (colírios) quando existem sinais de infecção.

Caso não haja sucesso, por volta dos 10 meses de idade está indicada a sondagem do canal lacrimal. O procedimento é feito num hospital, com anestesia geral, e consiste da colocação de um metal muito fino que vai do ponto lacrimal até o ducto nasolacrimal, causando assim abertura mecânica da obstrução. Essa cirurgia é muito eficaz, mas em alguns poucos casos em que não se tem êxito utiliza-se junto com a sondagem um “fio” que fica implantado no sistema por algumas semanas para melhorar o resultado.

O que é a Leucocoria (reflexo do "olho de gato")?

De origem grega, a palavra leucocória deriva de leuco (= branco) e coria (=pupila), e assim subentende-se pupila branca. A  leucocoria é um reflexo anormal ao se direcionar um foco luminoso para os olhos. Como nossa retina é muito vascularizada e tem coloração vermelho-alaranjada, o reflexo luminoso em direção ao olho deve ter aspecto avermelhado (que deve ser simétrico e equivalente em cor e intensidade), já na leucocoria, como temos  alteração de alguma estrutura interna do globo ocular, esse reflexo é ausente, e geralmente se observa reflexo esbranquiçado (conhecido popularmente também por “olho de gato”). É comum recebermos pais no consultório que notam essa alteração ao observarem fotos das crianças, principalmente quando utilizam o flash.

Observa-se leucocoria no olho direito

Leucocoria é um sinal médico para uma série de condições, incluindo a doença de Coats, catarata congênita, melanoma de corpo ciliar, toxocaríase ocular, persistência hiperplásica do vítreo primitivo (PHVP), retinoblastoma, toxocaríase e hamartoma astrocítico.

Duas doenças são urgências oftalmológicas e devem ter seu tratamento iniciado assim que possível: a catarata congênita eo retinoblastoma.

A catarata congênita é a opacificação do cristalino que impede a imagem de chegar na retina e dessa maneira ser devidamente processada pelo cérebro. Como na criança o córtex visual (área do cérebro responsável pela visão) precisa de estímulo para se desenvolver, a atraso na remoção da catarata no bebê pode levar a baixa importante da visão e até mesmo à cegueira irreversível.

 

O retinoblastoma é um tumor maligno que se desenvolve na retina. De caráter hereditário ou não, é decorrente de uma mutação num gene no cromossomo 13. A doença pode ser congênita ou manifestar-se nos primeiros anos de vida das crianças e afetar os dois olhos ou apenas um deles.

O diagnóstico precoce do retinoblastoma é pré-requisito básico para o sucesso do tratamento. O tratamento é multidisciplinar e estabelecido de acordo com o tamanho, a localização do tumor e se está circunscrito ou disseminado. O objetivo primeiro é debelar a doença e, sempre que possível, preservar o globo ocular e a visão. Na maioria dos casos, o retinoblastoma é uma doença curável. A quimioterapia, a radioterapia e o tratamento oftalmológico a laser têm mostrado bons resultados no retinoblastoma. Em alguns casos, infelizmente, é preciso recorrer à enucleação, isto é, à retirada cirúrgica do globo ocular.

Recomendações:

Procure saber se seu filho passou por uma avaliação oftalmológica  que inclui o Teste do Olho Vermelho na maternidade (OBRIGATÓRIO no estado de SP). Se não passou, procure um oftalmologista para realizá-la, quando ele é ainda um bebê.

Leve novamente a criança ao oftalmologista para uma reavaliação, antes dos três anos, ou quando notar alterações como olhos vermelhos, reflexos brancos na pupila, sinais de estrabismo, por exemplo.

Enquanto não se sabe qual a causa da leucocoria (se é uma situação fisiológica, ou realmente problema oftalmológico), o acompanhamento de um oftalmologista é imprescindível!

Entenda como a aspirina pode levar ao desenvolvimento da baixa visão em idosos

A degeneração senil de mácula (DSM) ou Doença macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença degenerativa de uma região muito pequena e central da retina, onde temos a maior concentração de células nervosas (fotorreceptores), que é responsável pela “visão central”.  Se a mácula estiver comprometida nos resta apenas a visão periférica (figura 1).

Figura 1: Comparação entre paciente com visão normal e DMRI

Cerca de 90% da sua forma clínica de apresentação é do tipo seca ou geográfica, menos grave e com menor perda da visão central. A forma exsudativa (ou úmida), embora menos freqüente, pode levar a quadro clínico mais agressivo e com pior prognóstico.

A etiologia da DSM ainda não é bem conhecida, fatores como exposição à radiação ultravioleta (luz solar) e tabagismo parecem desempenhar algum papel nocivo, bem como a luteína (carotenóide presente nas frutas e vegetais) parece ser fator de proteção devido a sua ação antioxidante.  Estudo clássico multicêntrico (Age-Related Eye Disease Study (AREDS)), demonstrou que a ingestão de uma combinação de vitamina C (500 mg), beta-caroteno (15 mg), vitamina E (400 UI), zinco (80 mg) e cobre (2 mg), é útil para alguns portadores de DMRI, parecendo levar a uma evolução mais lenta da doença.

Um novo artigo publicado numa revista de importante impacto científico (JAMA) observou que os pacientes que usam aspirina rotineiramente são quase três vezes mais propensos a desenvolver DSM exsudativa.  Pesquisadores da Universidade de Sydney acompanharam quase 2.400 pacientes de meia-idade e idosos por mais de 15 anos. Quase todos os participantes tomaram aspirina ocasionalmente, com 257 participantes utilizando pelo menos uma vez por semana.
Após 15 anos, os pesquisadores descobriram que:
• 3,7% dos usuários "ocasionais" de aspirina desenvolveram DMRI úmida
• 9,4% dos usuários “regulares” de aspirina desenvolveram DMRI úmida
O estudo corrobora uma pesquisa anterior da “European Eye Study” que observou que a aspirina pode dobrar o risco de DMRI exsudativa.

O mais importante ponto a se discutir é que muitos pacientes tomam doses baixas de aspirina diariamente para evitar derrames e ataques cardíacos. Além disso, pesquisas recentes demonstraram que o fármaco pode reduzir a incidência de tumores.

Em minha opinião os pacientes com risco de doença cardiovascular grave, que podem ter efeitos importantes para a saúde caso parem a ingestão da droga, não deveriam parar de usá-la mesmo com essa pesquisa, pois o risco de morte me parece muito maior que o do desenvolvimento da DSM exsudativa. Ressalto também que a oftalmologia evoluiu muito no tratamento da DMRI úmida, ela pode ter prognóstico favorável se diagnosticada e tratada a tempo.

Meu filho necessita de óculos?

A necessidade do uso dos óculos para crianças é muito diferente do que ocorre nos adultos. Durante os 6 a 8 primeiros anos de vida (principalmente nas idades mais tenras) o sistema visual está em desenvolvimento, ocorre o que comumente denominamos plasticidade cortical, ou seja, a qualidade da visão influi diretamente no desenvolvimento do córtex occipital (área cerebral responsável pela visão). Assim os óculos podem desempenhar papel essencial na maturação do sistema visual, permitindo no futuro uma qualidade de visão ideal.

As principais razões que fazem a criança necessitar de óculos são:

• Melhorar a acuidade visual (visão).
• Para alinhar os olhos em alguns casos de estrabismo (esotropia acomodativa e exotropia intermitente).
• Para permitir o desenvolvimento de um olho preguiçoso (geralmente acompanhado do uso de oclusão – vide post anterior do blog  sobre ambliopia - http://oftalmologistadrfabio.blogspot.com.br/2011/11/o-que-e-ambliopia-olho-preguicoso.html).

Os principais erros refrativos que podem acometer a criança são:

• Miopia – Condição em que a visão para longe está comprometida. Sinais comuns como se aproximar da televisão ou desenhar com o papel muito próximo ao rosto podem ser indícios que a criança está míope.
• Hipermetropia – Ao contrário da miopia, se manifesta quando a criança tem dificuldade principalmente nas atividades para perto. Temos nos olhos um músculo (ciliar) que ajuda na visão de perto através de sua contração, dessa maneira pequenos graus de hipermetropia podem ser compensados com o esforço visual (a maioria das crianças normais apresenta pequeno grau de hipermetropia). Porém quando em algumas crianças o valor excede o limite de normalidade, o esforço visual para manter o foco é muito grande, causando desconforto (como dor de cabeça ao ler, olhos vermelhos, cansaço ao desenhar ou escrever), nesses casos se faz necessária a prescrição dos óculos.  
• Astigmatismo – O astigmatismo ocorre quando existe diferença na curvatura da superfície ocular (um dos eixos é mais curvo que o outro), causando uma imagem borrada e distorcida.

É muito comum a preocupação dos pais quanto à adaptação da criança aos óculos. Duas perguntas são muito comuns:

• Meu filho vai usar os óculos?

  Inicialmente a criança pode demonstrar alguma resistência, mas na grande parte das vezes a resposta é sim, pois a criança vai enxergar melhor com a correção, ela vai notar a diferença. É importante que a armação seja adequada para a criança, e que principalmente, ela se sinta bem com o modelo escolhido; o menor deve participar do processo de escolha da armação!

  Uma das únicas exceções em que os pais podem enfrentar dificuldades na adaptação dos óculos são nos casos de anisometropia, em que geralmente um dos olhos tem boa visão, assim a criança não observa o benefício da correção óptica. Nesses casos a atitude dos pais, desde a conversa quando for possível, até o estímulo ao uso dos óculos é essencial.
• O uso dos óculos vai fazer o grau diminuir?

  Os óculos funcionam apenas como um meio de deixar a imagem mais clara, proporcionando boa acuidade e desenvolvimento eficaz do sistema visual. A variação do grau não tem interferência no uso, assim é importante a visita periódica ao oftalmologista.

Na nossa cultura é freqüente os pais levarem a criança ao oftalmologista apenas quando existe alguma queixa. A recomendação é que o primeiro exame oftalmológico de um menor sem sinais de doença ocular seja realizado entre os 30 e 36 meses de idade com o médico oftalmologista.

O que é a esotropia congênita?

É normal nos 4-6 primeiros meses de vida que crianças apresentem desvios intermitentes dos olhos, pois o reflexo de fixação ainda não esta maduro. Porém, existe uma condição conhecida como esotropia congênita, na qual os olhos ficam constantemente desviados para dentro. Esse quadro necessita de tratamento clínico e cirúrgico. Entenda a seguir um pouco mais desse tipo de estrabismo.

 

O que é esotropia congênita?

 A esotropia (desvio dos olhos para dentro) congênita é definida como desvio que tem início até o primeiro ano de vida (figura 1).   

Figura 1: Criança com Esotropia Congênita

Existe causa para o desvio?

A etiologia do problema ainda é desconhecida. As principais hipóteses são alterações dos centros de controle do olhar, levando a disfunções tanto motoras como sensoriais.

A esotropia congênita está associada à perda de visão?

A esotropia congênita não é causa de perda de visão; porém se um dos olhos fica muito tempo mais desviado, teremos a falta de desenvolvimento sensorial desse olho, levando à ambliopia (vide postagem anterior do blog).

Quais são as doenças que podem aumentar o risco do desenvolvimento da esotropia congênita?

Prematuridade, hidrocefalia, epilepsia, atraso do desenvolvimento, hemorragias intracranianas (intraventricular) e história familiar de estrabismo estão associadas a essa entidade.

O que é fixação cruzada?

Geralmente as crianças com esotropia congênita tem limitação da movimentação dos olhos para o lado temporal (abdução). Conseqüentemente, ao se chamar a atenção desses pacientes numa das visões laterais, ele vai fixar com o outro olho (figura 2), girando bastante a cabeça, esse é o motivo que muitas dessas crianças apresentam torcicolo (posição viciosa de cabeça).

Figura 2: Fixação cruzada. Observa-se que a criança olha para o lado direito com o olho esquerdo, girando a cabeça para á esquerda.

As crianças com esotropia congênita necessitam de óculos?

Na grande maioria dos casos esse tipo de estrabismo não está associado ao uso de óculos.

Como se trata a esotropia congênita?

O tratamento é essencialmente cirúrgico. Alguns autores advogam o uso da toxina botulínica, porém não temos o costume de utilizá-la, pois o tratamento é paliativo (dura em média 6 meses) e precisa ser realizado sob anestesia geral. Dessa maneira a cirurgia é mais eficaz, tanto ao longo prazo quanto ao menor risco de envolver a criança a riscos anestésicos desnecessários.

Qual a melhor idade para se operar esses casos?

A cirurgia deve ser realizada quando o tratamento para ambliopia se mostrou eficaz e quando temos desvio estável. Não se deve operar crianças muito pequenas (menor que 6-8 meses), tanto pelo risco anestésico como pela instabilidade do desvio e dificuldade do exame. Porém, parece que a cirurgia realizada até os 12-15 meses tem resultados mais estáveis a longo prazo.

Uma só cirurgia resolve o problema?

A taxa de reoperação é variável (10%-60%). A esotropia congênita pode apresentar ao longo dos anos recidiva do desvio ou aparecimento de outros tipos de estrabismos associados. Dessa maneira os pais sempre são orientados que o bebê pode necessitar de outra intervenção mais tarde.

Existem outros tipos de devios associados à esotropia?

É muito comum a associação de outros tipos de estrabismo.  

A DVD (divergência verical dissociada) é o movimento dos olhos para cima e para fora, é a causa mais comum de reoperação tardia na esotropia congênita.

O nistagmo é um movimento ocular involuntário, oscilatório, rítmico e repetitivo. Frequentemente se observa nessas crianças o tipo latente, em que o nistagmo se manifesta quando se oclui um dois olhos.

Eventualmente pode ocorrer associação (mesmo tardia) de hiperfunção dos músculos oblíquos superior e inferior que podem causar desvios verticais notados principalmente ao olhar para os lados.

Miastenia gravis e suas repercussões oftalmológicas

A miastenia gravis é uma doença neuromuscular com incidência de 1/10.000 indivíduos que causa fraqueza e fadiga dos músculos voluntários. A doença pode manifestar-se em qualquer idade, mas acomete mais as mulheres do que os homens, entre 20 e 35 anos. Depois dos 60 anos, essa relação se inverte.

Na miastenia gravis, o sistema imune produz anticorpos que atacam os receptores localizados no lado muscular da junção neuromuscular. Os receptores lesados são aqueles que recebem o sinal nervoso através da ação da acetilcolina, uma substância química que transmite o impulso nervoso através da junção (um neurotransmissor). Desconhece-se o que desencadeia o ataque do organismo contra seus próprios receptores de acetilcolina, mas a predisposição genética desempenha um papel essencial. Os anticorpos circulam no sangue e as mães com miastenia grave podem passá-los ao feto através da placenta. Essa transferência de anticorpos produz a miastenia neonatal, na qual o recém-nascido apresenta fraqueza muscular, que desaparece alguns dias ou algumas semanas após o nascimento.

Os principais sintomas da doença são: cansaço; fraqueza muscular; dificuldade para mastigar e engolir; falta de ar; voz anasalada; pálpebras caídas e visão dupla.

Paciente com estrabismo agudo causado pela Miastenia

O primeiro profissional, a ser consultado na maioria dos casos é o oftalmologista, pois 70 a 80% dos pacientes com miastenia tem como sintomas iniciais as manifestações oculares. Nesse ponto é importante a caractrização da doença, pois muitos pacientes permanecem apenas com sintomas oftalmológicos (miastenia ocular) e 50% desenvolvem a forma sistêmica em até 2 anos do início do quadro.

A Miastenia gravis na forma ocular é a forma da miastenia que afeta apenas os músculos da região dos olhos, não ocorrendo evolução para a forma generalizada. Os sinais mais comuns são a queda da pálpebra superior (blefaroptose) e a diplopia (visão dupla) decorrente da alteração nos músculos extra-oculares, causando os mais variados quadros de estrabismo.

No diagnóstico da miastenia, o principal substrato é a suspeita clínica. O quadro principal é de fraqueza e fatigabilidade muscular. A fraqueza aumenta durante o exercício repetitivo e pode melhorar depois de período de repouso ou de sono (aspecto flutuante). A dificuldade à deglutição pode ocorrer em decorrência da fraqueza do palato, da língua ou da faringe, dando origem à regurgitação nasal ou aspiração de líquidos ou de alimentos. O déficit motor em membros é muitas vezes proximal e pode ser assimétrico, com preservação dos reflexos tendíneos profundos.

A eletroneuromiografia, é um exame em que a estimulação nervosa repetitiva geralmente assegura a possibilidade diagnóstica. Nos pacientes miastênicos há uma redução rápida (decremento) de amplitude das respostas evocadas de mais de 10 a 15% em relação aos estímulos elétricos repetidos.

Particularmente gosto muito dos testes farmacológicos, em que através da aplicação endovenosa de prostigmine, avaliamos a recuperação da força muscular de maneira objetiva e rápida.

Através de exames de sangue pode-se tentar fazer o diagnóstico. Os testes imunológicos (anticorpos anti-receptor de acetilcolina) são detectados no soro de aproximadamente 50% dos pacientes miastênicos. Não há relação entre o nível sérico de anticorpos e a gravidade da doença.

É obrigatória a realização da tomografia de tórax, pois  75% dos pacientes miastênicos apresentam anormalidades no tecido tímico, sendo a mais comum a hiperplasia folicular linfóide. Porém, 10 a 20% dos pacientes miastênicos apresentam associação com timomas, sendo por isso realizada de forma rotineira a investigação de tumores mediastinais nestes pacientes.

Paciente com miastenia ocular após corticoterapia

Ainda não existe cura para a miastenia gravis, mas existem medicamentos que favorecem a permanência da acetilcolina na junção neuromuscular e outros que reduzem a produção de anticorpos contra os receptores da acetilcolina. Os cortiscosteroides e os imunossupressores (em geral a azatioprina) são também recursos farmacológicos utilizados no tratamento dessa moléstia, sendo medicações comumente indicadas na forma ocular.

A plasmaferese (troca de plasma) e o uso de imunoglobulinas tem-se mostrado útil em alguns casos, mas apresenta o inconveniente de produzir efeitos de curta duração. Os resultados da retirada do timo são discutíveis.

 

 

Os olhos na primeira infância

A visão é essencial para o bebê ter melhor compreensão do mundo a sua volta (é o principal sentido do ser humano) permitindo um desenvolvimento normal da criança. Uma avaliação precoce é importante na detecção de problemas que possam afetar os olhos, evitando prejuízos futuros.

Como é o desenvolvimento dos olhos?

Os olhos tem sua formação iniciada na segunda semana de gestação, estando quase completamente formado nas quatro semanas seguintes. Esse é o periodo de maior vulnerabilidade ocular. A sigla conhecida entre os médicos como TORCH, são as infecções intra-uterinas que podem afetar os olhos nessa fase (toxoplasmose, sífilis, rubéola, herpes e citomegalovírus). Nos últimos sete meses de gestação temos o final da formação ocular, estabelecendo conexão entre o nervo óptico até o cérebro. Ao nascer o tamanaho do olho é aproximadamente 75% do olho de um adulto, continuando sua formação até os dois anos de vida.

O que o bebê enxerga?

A visão ao nascer é de aproximadamente 20/400, a criança nota os familiares próximos muito mais pela audição do que pela visão. No final do primeiro mês o rosto da mãe é reconhecido pela sua forma (ovalado, triangular), mas ainda de maneira muito rudimentar. A visão tem seu pico de desenvolvimento até os 3 anos, chegando a acuidade igual de um adulto entre 4-5 anos de idade. Já a visão de cores está presente ao nascimento.


Quais são os problemas comuns nos primeiros meses de vida?

Infecções – Alguns recém-nascidos podem contrair conjuntivite ao passar pelo canal de parto. Após o nascimento as conjuntivites são adquiridas de outros indivíduos infectados. Geralmente os olhos ficam vermelhos e com secreção, e as pálpebras incham. Antibióticos em forma de colírios devem ser ministrados.

Obstrução do canal lacrimal – A lágrima é drenada por um ducto (ponto lacrimal) localizado na parte interna das pálpebras que desemboca nos cornetos nasais. Alguns bebês nascem com esse canal bloqueado, causando aumento do lacrimejamento. Essas crianças apresentam tendência a infecções oculares, que devem ser tratadas com antibióticos. Na grande parte dos casos o canal abre espontaneamente até o primeiro ano de vida. Em alguns casos é necessária a sondagem do canal para o estabelecimento de drenagem lacrimal eficaz.

Catarata congênita – Dentro dos olhos temos uma lente de aproximadamente 20 graus conhecida como cristalino, que ajuda a focar os objetos. Na catarata congênita essa lente fica opaca, não permitindo que a luz penetre nos olhos. Por lei, nos berçários é realizado o “teste do olhinho” pelos neonatologistas, a fim da detecção precoce dessa doença, pois se trata de uma urgência oftalmológica: a criança deve ser operada assim que possível para permitir desenvolvimento adequado das vias visuais.

Estrabismo - No estrabismo os olhos estão desalinhados. É esperado que os bebês até 4-6 meses de vida apresentem desvios intermitentes oculares, pois o reflexo de fixação responsável por manter os olhos paralelos está em desenvolvimento. Após essa idade caso o paciente ainda tenha os olhos desviados é necessária a visita a um oftalmopediatra. Para informações mais detalhadas sugiro ler artigo anterior do blog – “ Entenda mais sobre estrabismo”.

Ambliopia – Ambliopia se caracteriza pela diminuição importante da visão em um dos olhos. Ocorre quando existe um desequilíbrio interocular. Pode ocorrer por catarata, estrabismo, blefaroptose, trauma ou diferença importante de grau entre os olhos. Como geralmente a criança não percebe que um dos olhos tem visão pior, a ambliopia é detectada no exame de rotina do oftalmologista. Tratamento com oclusor, óculos e correção do problema de base deve ser prontamente instituídos, para o desenvolvimento do olho amblíope. Para entender mais acesse post anterior desse blog – “O que é ambliopia?”  

Blefaroptose – Em alguns casos, o músculo que levanta a pálpebra superior tem desenvolvimento deficiente. Essa fraqueza muscular leva a pálpebra a ficar mais caída (blefaroptose). Casos mais severos, principalmente os que bloqueiam a pupila, devem ser operados, pois pode levar ao aparecimento da ambliopia.

Retinopatia da prematuridade – Bebês prematuros não tem ainda o desenvolvimento completo dos vasos retínicos. Em alguns casos, principalmente crianças que nasceram com menos de 32 semanas e abaixo de 1500g, o desenvolvimento anormal desses vasos pode causar danos ao olho. A retinopatia da prematuridade deve ser investigada em prematuros nas primeiras semanas de vida. Caso seja detectada, em casos avançados, tratamento com laser deve ser instituído para prevenir a cegueira.