Quando é contra-indicada a cirurgia a laser para a eliminação dos óculos

A cirurgia refrativa (cirurgia a laser para eliminar o uso dos óculos) representa um dos grandes avanços da oftalmologia nos últimos 15 anos. Com certeza já passou pela cabeça de todo usuário de correção óptica ser submetido à correção com laser. Pela quantidade de pessoas que utilizam alguma correção óptica e por ser um procedimento rápido e com baixo índice de complicações a procura é muito grande. É muito comum na internet encontrarmos artigos que estimulam a realização de cirurgia refrativa, porém dificilmente encontramos informações que explicam as contra-indicações dessa cirurgia. Dessa maneira, resolvi postar artigo demonstrando quando a cirurgia não deve ser indicada.

 Primeiramente para a realização da cirurgia alguns pré-requisitos precisam ser obedecidos:

·         Idade acima de 21 anos.

·         Grau estável por pelo menos 12 meses.

·         Para usuários de lente de contato recomenda-se não usar as lentes pelo menos 21-30 dias antes da cirurgia.

·         A córnea não pode ser muito delgada. Existe um limite de espessura corneana que deve ser respeitado. Como o laser faz uma ablação na córnea, é imprescindível a necessidade de manter um leito residual que permita que a manutenção de sua rigidez e forma, para que não existam futuras complicações decorrentes do procedimento.

·         Curvatura corneana dentro dos limites de normalidade.

Com relação a esse último tópico, devemos afastar qualquer possibilidade do paciente ter Ceratocone, quadro que é contra-indicação absoluta para a realização da cirurgia. O ceratocone é uma doença degenerativa do olho na qual as mudanças estruturais na córnea a tornam mais fina e a modificam para um formato mais cônico (ectasia) que a sua curva normal. É mais comum em pacientes alérgicos que coçam muito os olhos e tem seu pico de incidência no final da segunda década de vida. O diagnóstico é feito com base nas características clínicas e com exames objetivos como a topografia corneal (exame que mostra em imagem o formato preciso da córnea).

Amblíopes (vide postagem anterior no blog) não devem ser operados pois caso tenhamos complicações no olho com boa visão, o impacto para a qualidade de vida do paciente será enorme.

Pacientes que apresentam algumas doenças sistêmicas autoimunes como Lúpus Eritematoso, Artrite reumatóide e Fibromialgia, podem estar no grupo de indivíduos com contra-indicação para a cirurgia, pois a reação inflamatória pode ser exacerbada ou mesmo a cicatrização muitas vezes não é a ideal. Alguns estudos (Ophthalmology 2006 Jul;113(7):1118) observaram que a cirurgia deve ser evitada em pacientes com doenças do colágeno (além do lúpus e artrite reumatóide podemos citar a esclerose sistêmica progressiva, dermatomiosite, esclerodermia e síndrome de Marfan).

Indivíduos com Diabetes só devem ser operados caso a glicemia esteja controlada por longo período. As variações da taxa de açúcar no sangue podem causar alteração no grau dos óculos, bem como dificuldade na cicatrização. A cirurgia também deve ser evitada em pacientes em que a retina foi afetada pelo diabetes.

Também é contra-inicação absoluta a realização da cirurgia em mulheres grávidas ou que estejam amamentando, pois as alterações hormonais podem causar instabilidade no grau.

Não deve-se operar pacientes em uso de alguns medicamentos como isotretinoína (Accutane) ou cloridrato de amiodarona (Cordarone).   

Pacientes que tem Catarata não devem ser operados, deve-se esperar até que o cristalino esteja suficientemente opaco para a realização da facoemulsificação (vide matéria anterior do blog). A simples realização da cirurgia refrativa já é um fator complicador no cálculo do grau da lente intra-ocular a ser implantada nesses pacientes.

Portadores de Glaucoma possuem contra-indicação relativa para o laser.  A ablação pode causar redução artificial da medida da pressão intra-ocular após o procedimento. Não existem algoritmos que permitam um cálculo estimado da real pressão intra-ocular de um determinado paciente após uma cirurgia a laser, mesmo que se disponham dos dados de refração, espessura e curvatura corneanas no pré-operatório. Casos avançados não devem ser operados, pois durante a cirurgia o olho é exposto a níveis pressóricos muito altos e potencialmente deletérios em pacientes com glaucoma avançado e poucas fibras nervosas restantes.

Para uma boa cicatrização cirúrgica é importante que o paciente tenha filme lacrimal de quantidade e qualidade eficientes. Dessa maneira portadores de Olho seco devem ser muito bem avaliados, pois além de terem risco maior de insucesso cirúrgico, podem ter seus sintomas exacerbados após a cirurgia.

Indivíduos com histórico de Herpes ocular não devem ser operados, pois com a agressão própria do laser aliada ao uso de corticoesteróides no período pós-operatório poderá ocorrer recidiva do quadro. Quadros de Blefarite e Alergia ocular que não estejam bem controlados também não devem ser operados.

Pacientes com Estrabismo devem ser bem avaliados antes da indicação cirúrgica. Casos que apresentam desvios intermitentes, ou seja, por vezes estão com os olhos alinhados e em algum momento manifestam o desvio, geralmente não se indica a cirurgia, pois pode haver descompensação do estrabismo. Os indivíduos chamados monofixadores (pacientes que tem forte preferência por um dos olhos e raramente usam o olho contralateral) precisam de uma cuidadosa análise pré-operatória, pois caso o olho dominante fique com pior visão, pode-se inverter a fixação ocular, levando à queixa de diplopia (visão dupla).

Quanto ao tipo de erro refrativo que o paciente possui, a discussão é mais complexa, com muita divergência entre os oftalmologistas. Em primeiro lugar devemos lembrar que a cirurgia foi idealizada para míopes e depois foi sendo adaptada para outras ametropias (grau de óculos). Pessoalmente evito operar pacientes com astigmatismos altos ou astigmatismos associados à hipermetropia. Dentre os míopes não indico para casos abaixo de -1.50. Com relação aos hipermetropes, é indicada a cirurgia com graduação variando de +1.50 a +4.00, porém sabe-se que nesses pacientes a qualidade da visão atingida é um pouco inferior do que em outros grupos. Ainda não estou convencido da eficácia e ausência de efeitos colaterais da cirurgia para presbiopia (vista cansada), dessa maneira evito operar esses casos.

Ressalto mais uma vez que a cirurgia é muito segura. Quando bem indicada e realizada num bom laser (afinal ainda existem por aí aparelhos com muitos anos de uso e submetidos a pouca atualizações) os resultados são muito satisfatórios. Acredito que uma conversa franca com seu médico e uma explicação bem detalhada do procedimento a ser submetido é passo fundamental para o sucesso em qualquer intervençao cirúrgica.