Meu filho necessita de óculos?

A necessidade do uso dos óculos para crianças é muito diferente do que ocorre nos adultos. Durante os 6 a 8 primeiros anos de vida (principalmente nas idades mais tenras) o sistema visual está em desenvolvimento, ocorre o que comumente denominamos plasticidade cortical, ou seja, a qualidade da visão influi diretamente no desenvolvimento do córtex occipital (área cerebral responsável pela visão). Assim os óculos podem desempenhar papel essencial na maturação do sistema visual, permitindo no futuro uma qualidade de visão ideal.

As principais razões que fazem a criança necessitar de óculos são:

• Melhorar a acuidade visual (visão).
• Para alinhar os olhos em alguns casos de estrabismo (esotropia acomodativa e exotropia intermitente).
• Para permitir o desenvolvimento de um olho preguiçoso (geralmente acompanhado do uso de oclusão – vide post anterior do blog  sobre ambliopia - http://oftalmologistadrfabio.blogspot.com.br/2011/11/o-que-e-ambliopia-olho-preguicoso.html).

Os principais erros refrativos que podem acometer a criança são:

• Miopia – Condição em que a visão para longe está comprometida. Sinais comuns como se aproximar da televisão ou desenhar com o papel muito próximo ao rosto podem ser indícios que a criança está míope.
• Hipermetropia – Ao contrário da miopia, se manifesta quando a criança tem dificuldade principalmente nas atividades para perto. Temos nos olhos um músculo (ciliar) que ajuda na visão de perto através de sua contração, dessa maneira pequenos graus de hipermetropia podem ser compensados com o esforço visual (a maioria das crianças normais apresenta pequeno grau de hipermetropia). Porém quando em algumas crianças o valor excede o limite de normalidade, o esforço visual para manter o foco é muito grande, causando desconforto (como dor de cabeça ao ler, olhos vermelhos, cansaço ao desenhar ou escrever), nesses casos se faz necessária a prescrição dos óculos.  
• Astigmatismo – O astigmatismo ocorre quando existe diferença na curvatura da superfície ocular (um dos eixos é mais curvo que o outro), causando uma imagem borrada e distorcida.

É muito comum a preocupação dos pais quanto à adaptação da criança aos óculos. Duas perguntas são muito comuns:

• Meu filho vai usar os óculos?

  Inicialmente a criança pode demonstrar alguma resistência, mas na grande parte das vezes a resposta é sim, pois a criança vai enxergar melhor com a correção, ela vai notar a diferença. É importante que a armação seja adequada para a criança, e que principalmente, ela se sinta bem com o modelo escolhido; o menor deve participar do processo de escolha da armação!

  Uma das únicas exceções em que os pais podem enfrentar dificuldades na adaptação dos óculos são nos casos de anisometropia, em que geralmente um dos olhos tem boa visão, assim a criança não observa o benefício da correção óptica. Nesses casos a atitude dos pais, desde a conversa quando for possível, até o estímulo ao uso dos óculos é essencial.
• O uso dos óculos vai fazer o grau diminuir?

  Os óculos funcionam apenas como um meio de deixar a imagem mais clara, proporcionando boa acuidade e desenvolvimento eficaz do sistema visual. A variação do grau não tem interferência no uso, assim é importante a visita periódica ao oftalmologista.

Na nossa cultura é freqüente os pais levarem a criança ao oftalmologista apenas quando existe alguma queixa. A recomendação é que o primeiro exame oftalmológico de um menor sem sinais de doença ocular seja realizado entre os 30 e 36 meses de idade com o médico oftalmologista.

O que é a esotropia congênita?

É normal nos 4-6 primeiros meses de vida que crianças apresentem desvios intermitentes dos olhos, pois o reflexo de fixação ainda não esta maduro. Porém, existe uma condição conhecida como esotropia congênita, na qual os olhos ficam constantemente desviados para dentro. Esse quadro necessita de tratamento clínico e cirúrgico. Entenda a seguir um pouco mais desse tipo de estrabismo.

 

O que é esotropia congênita?

 A esotropia (desvio dos olhos para dentro) congênita é definida como desvio que tem início até o primeiro ano de vida (figura 1).   

Figura 1: Criança com Esotropia Congênita

Existe causa para o desvio?

A etiologia do problema ainda é desconhecida. As principais hipóteses são alterações dos centros de controle do olhar, levando a disfunções tanto motoras como sensoriais.

A esotropia congênita está associada à perda de visão?

A esotropia congênita não é causa de perda de visão; porém se um dos olhos fica muito tempo mais desviado, teremos a falta de desenvolvimento sensorial desse olho, levando à ambliopia (vide postagem anterior do blog).

Quais são as doenças que podem aumentar o risco do desenvolvimento da esotropia congênita?

Prematuridade, hidrocefalia, epilepsia, atraso do desenvolvimento, hemorragias intracranianas (intraventricular) e história familiar de estrabismo estão associadas a essa entidade.

O que é fixação cruzada?

Geralmente as crianças com esotropia congênita tem limitação da movimentação dos olhos para o lado temporal (abdução). Conseqüentemente, ao se chamar a atenção desses pacientes numa das visões laterais, ele vai fixar com o outro olho (figura 2), girando bastante a cabeça, esse é o motivo que muitas dessas crianças apresentam torcicolo (posição viciosa de cabeça).

Figura 2: Fixação cruzada. Observa-se que a criança olha para o lado direito com o olho esquerdo, girando a cabeça para á esquerda.

As crianças com esotropia congênita necessitam de óculos?

Na grande maioria dos casos esse tipo de estrabismo não está associado ao uso de óculos.

Como se trata a esotropia congênita?

O tratamento é essencialmente cirúrgico. Alguns autores advogam o uso da toxina botulínica, porém não temos o costume de utilizá-la, pois o tratamento é paliativo (dura em média 6 meses) e precisa ser realizado sob anestesia geral. Dessa maneira a cirurgia é mais eficaz, tanto ao longo prazo quanto ao menor risco de envolver a criança a riscos anestésicos desnecessários.

Qual a melhor idade para se operar esses casos?

A cirurgia deve ser realizada quando o tratamento para ambliopia se mostrou eficaz e quando temos desvio estável. Não se deve operar crianças muito pequenas (menor que 6-8 meses), tanto pelo risco anestésico como pela instabilidade do desvio e dificuldade do exame. Porém, parece que a cirurgia realizada até os 12-15 meses tem resultados mais estáveis a longo prazo.

Uma só cirurgia resolve o problema?

A taxa de reoperação é variável (10%-60%). A esotropia congênita pode apresentar ao longo dos anos recidiva do desvio ou aparecimento de outros tipos de estrabismos associados. Dessa maneira os pais sempre são orientados que o bebê pode necessitar de outra intervenção mais tarde.

Existem outros tipos de devios associados à esotropia?

É muito comum a associação de outros tipos de estrabismo.  

A DVD (divergência verical dissociada) é o movimento dos olhos para cima e para fora, é a causa mais comum de reoperação tardia na esotropia congênita.

O nistagmo é um movimento ocular involuntário, oscilatório, rítmico e repetitivo. Frequentemente se observa nessas crianças o tipo latente, em que o nistagmo se manifesta quando se oclui um dois olhos.

Eventualmente pode ocorrer associação (mesmo tardia) de hiperfunção dos músculos oblíquos superior e inferior que podem causar desvios verticais notados principalmente ao olhar para os lados.

Miastenia gravis e suas repercussões oftalmológicas

A miastenia gravis é uma doença neuromuscular com incidência de 1/10.000 indivíduos que causa fraqueza e fadiga dos músculos voluntários. A doença pode manifestar-se em qualquer idade, mas acomete mais as mulheres do que os homens, entre 20 e 35 anos. Depois dos 60 anos, essa relação se inverte.

Na miastenia gravis, o sistema imune produz anticorpos que atacam os receptores localizados no lado muscular da junção neuromuscular. Os receptores lesados são aqueles que recebem o sinal nervoso através da ação da acetilcolina, uma substância química que transmite o impulso nervoso através da junção (um neurotransmissor). Desconhece-se o que desencadeia o ataque do organismo contra seus próprios receptores de acetilcolina, mas a predisposição genética desempenha um papel essencial. Os anticorpos circulam no sangue e as mães com miastenia grave podem passá-los ao feto através da placenta. Essa transferência de anticorpos produz a miastenia neonatal, na qual o recém-nascido apresenta fraqueza muscular, que desaparece alguns dias ou algumas semanas após o nascimento.

Os principais sintomas da doença são: cansaço; fraqueza muscular; dificuldade para mastigar e engolir; falta de ar; voz anasalada; pálpebras caídas e visão dupla.

Paciente com estrabismo agudo causado pela Miastenia

O primeiro profissional, a ser consultado na maioria dos casos é o oftalmologista, pois 70 a 80% dos pacientes com miastenia tem como sintomas iniciais as manifestações oculares. Nesse ponto é importante a caractrização da doença, pois muitos pacientes permanecem apenas com sintomas oftalmológicos (miastenia ocular) e 50% desenvolvem a forma sistêmica em até 2 anos do início do quadro.

A Miastenia gravis na forma ocular é a forma da miastenia que afeta apenas os músculos da região dos olhos, não ocorrendo evolução para a forma generalizada. Os sinais mais comuns são a queda da pálpebra superior (blefaroptose) e a diplopia (visão dupla) decorrente da alteração nos músculos extra-oculares, causando os mais variados quadros de estrabismo.

No diagnóstico da miastenia, o principal substrato é a suspeita clínica. O quadro principal é de fraqueza e fatigabilidade muscular. A fraqueza aumenta durante o exercício repetitivo e pode melhorar depois de período de repouso ou de sono (aspecto flutuante). A dificuldade à deglutição pode ocorrer em decorrência da fraqueza do palato, da língua ou da faringe, dando origem à regurgitação nasal ou aspiração de líquidos ou de alimentos. O déficit motor em membros é muitas vezes proximal e pode ser assimétrico, com preservação dos reflexos tendíneos profundos.

A eletroneuromiografia, é um exame em que a estimulação nervosa repetitiva geralmente assegura a possibilidade diagnóstica. Nos pacientes miastênicos há uma redução rápida (decremento) de amplitude das respostas evocadas de mais de 10 a 15% em relação aos estímulos elétricos repetidos.

Particularmente gosto muito dos testes farmacológicos, em que através da aplicação endovenosa de prostigmine, avaliamos a recuperação da força muscular de maneira objetiva e rápida.

Através de exames de sangue pode-se tentar fazer o diagnóstico. Os testes imunológicos (anticorpos anti-receptor de acetilcolina) são detectados no soro de aproximadamente 50% dos pacientes miastênicos. Não há relação entre o nível sérico de anticorpos e a gravidade da doença.

É obrigatória a realização da tomografia de tórax, pois  75% dos pacientes miastênicos apresentam anormalidades no tecido tímico, sendo a mais comum a hiperplasia folicular linfóide. Porém, 10 a 20% dos pacientes miastênicos apresentam associação com timomas, sendo por isso realizada de forma rotineira a investigação de tumores mediastinais nestes pacientes.

Paciente com miastenia ocular após corticoterapia

Ainda não existe cura para a miastenia gravis, mas existem medicamentos que favorecem a permanência da acetilcolina na junção neuromuscular e outros que reduzem a produção de anticorpos contra os receptores da acetilcolina. Os cortiscosteroides e os imunossupressores (em geral a azatioprina) são também recursos farmacológicos utilizados no tratamento dessa moléstia, sendo medicações comumente indicadas na forma ocular.

A plasmaferese (troca de plasma) e o uso de imunoglobulinas tem-se mostrado útil em alguns casos, mas apresenta o inconveniente de produzir efeitos de curta duração. Os resultados da retirada do timo são discutíveis.

 

 

Os olhos na primeira infância

A visão é essencial para o bebê ter melhor compreensão do mundo a sua volta (é o principal sentido do ser humano) permitindo um desenvolvimento normal da criança. Uma avaliação precoce é importante na detecção de problemas que possam afetar os olhos, evitando prejuízos futuros.

Como é o desenvolvimento dos olhos?

Os olhos tem sua formação iniciada na segunda semana de gestação, estando quase completamente formado nas quatro semanas seguintes. Esse é o periodo de maior vulnerabilidade ocular. A sigla conhecida entre os médicos como TORCH, são as infecções intra-uterinas que podem afetar os olhos nessa fase (toxoplasmose, sífilis, rubéola, herpes e citomegalovírus). Nos últimos sete meses de gestação temos o final da formação ocular, estabelecendo conexão entre o nervo óptico até o cérebro. Ao nascer o tamanaho do olho é aproximadamente 75% do olho de um adulto, continuando sua formação até os dois anos de vida.

O que o bebê enxerga?

A visão ao nascer é de aproximadamente 20/400, a criança nota os familiares próximos muito mais pela audição do que pela visão. No final do primeiro mês o rosto da mãe é reconhecido pela sua forma (ovalado, triangular), mas ainda de maneira muito rudimentar. A visão tem seu pico de desenvolvimento até os 3 anos, chegando a acuidade igual de um adulto entre 4-5 anos de idade. Já a visão de cores está presente ao nascimento.


Quais são os problemas comuns nos primeiros meses de vida?

Infecções – Alguns recém-nascidos podem contrair conjuntivite ao passar pelo canal de parto. Após o nascimento as conjuntivites são adquiridas de outros indivíduos infectados. Geralmente os olhos ficam vermelhos e com secreção, e as pálpebras incham. Antibióticos em forma de colírios devem ser ministrados.

Obstrução do canal lacrimal – A lágrima é drenada por um ducto (ponto lacrimal) localizado na parte interna das pálpebras que desemboca nos cornetos nasais. Alguns bebês nascem com esse canal bloqueado, causando aumento do lacrimejamento. Essas crianças apresentam tendência a infecções oculares, que devem ser tratadas com antibióticos. Na grande parte dos casos o canal abre espontaneamente até o primeiro ano de vida. Em alguns casos é necessária a sondagem do canal para o estabelecimento de drenagem lacrimal eficaz.

Catarata congênita – Dentro dos olhos temos uma lente de aproximadamente 20 graus conhecida como cristalino, que ajuda a focar os objetos. Na catarata congênita essa lente fica opaca, não permitindo que a luz penetre nos olhos. Por lei, nos berçários é realizado o “teste do olhinho” pelos neonatologistas, a fim da detecção precoce dessa doença, pois se trata de uma urgência oftalmológica: a criança deve ser operada assim que possível para permitir desenvolvimento adequado das vias visuais.

Estrabismo - No estrabismo os olhos estão desalinhados. É esperado que os bebês até 4-6 meses de vida apresentem desvios intermitentes oculares, pois o reflexo de fixação responsável por manter os olhos paralelos está em desenvolvimento. Após essa idade caso o paciente ainda tenha os olhos desviados é necessária a visita a um oftalmopediatra. Para informações mais detalhadas sugiro ler artigo anterior do blog – “ Entenda mais sobre estrabismo”.

Ambliopia – Ambliopia se caracteriza pela diminuição importante da visão em um dos olhos. Ocorre quando existe um desequilíbrio interocular. Pode ocorrer por catarata, estrabismo, blefaroptose, trauma ou diferença importante de grau entre os olhos. Como geralmente a criança não percebe que um dos olhos tem visão pior, a ambliopia é detectada no exame de rotina do oftalmologista. Tratamento com oclusor, óculos e correção do problema de base deve ser prontamente instituídos, para o desenvolvimento do olho amblíope. Para entender mais acesse post anterior desse blog – “O que é ambliopia?”  

Blefaroptose – Em alguns casos, o músculo que levanta a pálpebra superior tem desenvolvimento deficiente. Essa fraqueza muscular leva a pálpebra a ficar mais caída (blefaroptose). Casos mais severos, principalmente os que bloqueiam a pupila, devem ser operados, pois pode levar ao aparecimento da ambliopia.

Retinopatia da prematuridade – Bebês prematuros não tem ainda o desenvolvimento completo dos vasos retínicos. Em alguns casos, principalmente crianças que nasceram com menos de 32 semanas e abaixo de 1500g, o desenvolvimento anormal desses vasos pode causar danos ao olho. A retinopatia da prematuridade deve ser investigada em prematuros nas primeiras semanas de vida. Caso seja detectada, em casos avançados, tratamento com laser deve ser instituído para prevenir a cegueira.

 

O que é a Esclerose Múltipla?

A Esclerose Múltipla é uma doença de origem neurológica que se manifesta através de surtos (aparecimento de novos sinais e/ou sintomas, ou o agravamento dos já existentes), devido a múltiplas inflamações e desmielinização (destruição da bainha de mielina) da substância branca do encéfalo e na medula. Somente na América do norte ela se manifesta em 300.000 pacientes, e em aproximadamente 60%-70% dos pacientes o primeiro sintoma é visual. 

Os nervos que conduzem impulsos nervosos do cérebro para outras partes do corpo são envoltos por uma capa chamada mielina. Na Esclerose Múltipla, sem nenhuma razão ainda conhecida (possivelmente por mecanismos imunológicos), ocorre inflamação dessa capa e formação de cicatrizes, que conseqüentemente altera a condução dos impulsos, causando diversas alterações, dentre elas a diminuição da visão.

A doença é mais prevalente entre 20-30 anos de idade, sendo que 70% dos pacientes manifestam a doença entre 21 e 40 anos, é muito incomum a primeira manifestação abaixo dos 10 anos e acima dos 60 anos de idade.

Existe basicamente 2 formas da doença:

• Surto e remissão: os sintomas aparecem e posteriormente regridem, sem que necessariamente fique alguma seqüela.
• Evolutiva: ocorrem vários surtos, com sintomas cada vez mais agudos, sem remissão, causando incapacidade progressiva.

Os sintomas mais comuns são:

·        Fraqueza e fatigabilidade excessiva: Às vezes acompanhada de sonolência exagerada. Afeta mais freqüentemente as pernas. Embora os braços e as mãos podem ser afetados isoladamente ou em conjunto com as pernas. A fadiga ou cansaço excessivo, desproporcional à atividade realizada, é um dos sintomas mais comuns e incapacitantes da EM, interferindo profundamente com as atividades profissionais ou domésticas dos pacientes.

·        Parestesias:  Parestesias são sensações subjetivas, sem qualquer sinal detectável ao exame neurológico, em que o paciente refere impressões vagas de adormecimento e de formigamento em partes do corpo, num ou mais membros, ou ainda no tronco. São sintomas, por vezes desconfortáveis, que não se acompanham de qualquer dor.

·        Alterações visuais: Perda unilateral da visão (neurite óptica) e aparecimento de visão dupla das imagens ou descontrole no movimento dos olhos. A Neurite óptica é mais prevalecente como sintoma de apresentação da doença em pacientes mais jovens. O portador de EM, em geral, queixa-se de embaçamento ou perda do brilho e cores em um dos olhos, precedida ou junto à dor ocular que se acentua com a movimentação dos olhos. Pacientes com neurite óptica freqüentemente apresentam o fenômeno de Uhthoff, que se caracteriza pela redução da acuidade visual (embaçamento da visão) com o aumento da temperatura corporal, como durante exercícios físicos, exposição ao calor, banho quente ou febre. Mais raramente o fenômeno de Uhthoff pode ocorrer durante as refeições, uso de cigarros ou nos períodos menstruais. Este fenômeno pode ocorrer subclinicamente, precedendo a diminuição da visão.

·        Vertigens (Tonturas): Trata-se de uma ocorrência comum a muitos outros problemas, mas que em reduzido número pode estar relacionada à Esclerose Múltipla.

·         Dificuldade no controle urinário e intestinal : Urgência urinária (dificuldade para segurar a urina é a queixa mais comum. Com a progressão da doença, a incontinência urinária (urina solta) tende a ocorrer mais freqüentemente. Envolvimento de níveis sacrais da medula ocasiona hipoatividade da bexiga com redução do fluxo, interrupção da micção e esvaziamento incompleto, predispondo a infecções urinárias recorrentes.

·        Incoordenação motora

Não existe exame diagnóstico específico pra a EM. Os exames mais utilizados são:

• Ressonância Magnética Encefálica, que mostra áreas de desmielinização.
• Coleta de liquor cefalorraquidiano, que apresenta aumento da gamaglobulina.
• Potencial Visual evocado, que apresenta diminuição na condução do impulso nervoso.

O tratamento basicamente se divide em tirar o paciente do surto, geralmente realizado com pulsoterapia (corticoesteróides endovenosos) e preventivo, no qual são administradas drogas que tentam manter o equilíbrio imunológico como o Interferon.

A cor dos olhos do bebê

Qual será a cor dos olhos do meu filho? Ela vai mudar após o nascimento? Quem nunca teve essa dúvida? Para responder a essa questão, vamos dividir a resposta em duas partes: a primeira com relação à herança genética e posteriormente baseada na mudança da pigmentação da íris nos primeiros meses de vida.

A íris é a parte mais visível e colorida dos nossos olhos, que tem orifício central denominado pupila, cuja função é controlar a quantidade de luz que entra no olho. Em um ambiente com muita luz, ocorre a miose (diminuição do diâmetro da pupila), ao passo que, com pouca luz, ocorre a midríase (aumento do diâmetro da pupila). A íris funciona para nossos olhos como a cortina de uma casa, ou seja, quanto mais pigmento mais luz é filtrada. Dessa maneira, embora para a maioria das pessoas os olhos de cor clara pareçam mais atraentes, quanto mais escuros os olhos, melhor a adaptação à claridade.

A cor dos olhos é determinada pela quantidade de melanina encontrada na íris, quanto mais melanina, mais escura será a cor dos olhos. Embora muitos de nós tenhamos aprendido na escola que ela se baseia numa herança mendeliana (o manjado Azão/ Azinho), a cor é determinada por múltiplos genes.

Basicamente são três os genes principais que definem a cor base, porém existem outros fatores que determinam os tons, como mel, azul violeta, dentre outros, que ainda não foram descobertos. Dos três genes, dois se encontram no cromossomo 15 (responsável por aproximadamente 74% da variação da cor dos olhos): EYCL2 (gene da cor marrom) e o EYCL3 (gene cor marrom/azul) que definem se o bebê terá olhos claros ou escuros. O terceiro que esta no cromossomo 19 EYCL1 (gene da cor azul/verde), é responsável por determinar se os olhos serão verdes ou azuis (mas este só atua no caso de os olhos serem determinados como claros no cromossomo anterior).

Para quem quiser fazer um teste da possível cor dos olhos de seu filho, sugiro clicar no link (http://museum.thetech.org/ugenetics/eyeCalc/eyecalculator.html ) que terá uma estimativa da provável cor dos olhos baseada na herança genética.

Logo após o nascimento a cor dos olhos do bebê não é muito definida, geralmente variando entre o cinza escuro e azul. À medida que o tempo passa, a cor tende a se firmar entre azul, verde ou castanha. Isso acontece porque a quantidade de melanina ainda é reduzida na íris dos recém-nascidos e é ela a responsável por produzir o efeito de cor dos nossos olhos.

A mudança da coloração ocorre principalmente até os 6 meses de idade, porém pode variar até o primeiro ano de vida. Ela depende da quantidade de melanina geneticamente projetada para o bebê, porém existem alguns fatores que podem interferir na cor ao logo da vida, como traumatismos oculares e até medicamentos (como exemplo podemos citar a bimatoprosta, usada para tratar o glaucoma, que pode escurecer os olhos claros.
Algumas doenças ou alterações genéticas como as uveítes, albinismo (o albino pode ter o olho cor de rosa, tão pouca é a pigmentação da sua íris) e a síndrome de Horner congênita (doença que o olho afetado fica mais claro que o normal) também podem mudar a cor.

Quando é contra-indicada a cirurgia a laser para a eliminação dos óculos

A cirurgia refrativa (cirurgia a laser para eliminar o uso dos óculos) representa um dos grandes avanços da oftalmologia nos últimos 15 anos. Com certeza já passou pela cabeça de todo usuário de correção óptica ser submetido à correção com laser. Pela quantidade de pessoas que utilizam alguma correção óptica e por ser um procedimento rápido e com baixo índice de complicações a procura é muito grande. É muito comum na internet encontrarmos artigos que estimulam a realização de cirurgia refrativa, porém dificilmente encontramos informações que explicam as contra-indicações dessa cirurgia. Dessa maneira, resolvi postar artigo demonstrando quando a cirurgia não deve ser indicada.

 Primeiramente para a realização da cirurgia alguns pré-requisitos precisam ser obedecidos:

·         Idade acima de 21 anos.

·         Grau estável por pelo menos 12 meses.

·         Para usuários de lente de contato recomenda-se não usar as lentes pelo menos 21-30 dias antes da cirurgia.

·         A córnea não pode ser muito delgada. Existe um limite de espessura corneana que deve ser respeitado. Como o laser faz uma ablação na córnea, é imprescindível a necessidade de manter um leito residual que permita que a manutenção de sua rigidez e forma, para que não existam futuras complicações decorrentes do procedimento.

·         Curvatura corneana dentro dos limites de normalidade.

Com relação a esse último tópico, devemos afastar qualquer possibilidade do paciente ter Ceratocone, quadro que é contra-indicação absoluta para a realização da cirurgia. O ceratocone é uma doença degenerativa do olho na qual as mudanças estruturais na córnea a tornam mais fina e a modificam para um formato mais cônico (ectasia) que a sua curva normal. É mais comum em pacientes alérgicos que coçam muito os olhos e tem seu pico de incidência no final da segunda década de vida. O diagnóstico é feito com base nas características clínicas e com exames objetivos como a topografia corneal (exame que mostra em imagem o formato preciso da córnea).

Amblíopes (vide postagem anterior no blog) não devem ser operados pois caso tenhamos complicações no olho com boa visão, o impacto para a qualidade de vida do paciente será enorme.

Pacientes que apresentam algumas doenças sistêmicas autoimunes como Lúpus Eritematoso, Artrite reumatóide e Fibromialgia, podem estar no grupo de indivíduos com contra-indicação para a cirurgia, pois a reação inflamatória pode ser exacerbada ou mesmo a cicatrização muitas vezes não é a ideal. Alguns estudos (Ophthalmology 2006 Jul;113(7):1118) observaram que a cirurgia deve ser evitada em pacientes com doenças do colágeno (além do lúpus e artrite reumatóide podemos citar a esclerose sistêmica progressiva, dermatomiosite, esclerodermia e síndrome de Marfan).

Indivíduos com Diabetes só devem ser operados caso a glicemia esteja controlada por longo período. As variações da taxa de açúcar no sangue podem causar alteração no grau dos óculos, bem como dificuldade na cicatrização. A cirurgia também deve ser evitada em pacientes em que a retina foi afetada pelo diabetes.

Também é contra-inicação absoluta a realização da cirurgia em mulheres grávidas ou que estejam amamentando, pois as alterações hormonais podem causar instabilidade no grau.

Não deve-se operar pacientes em uso de alguns medicamentos como isotretinoína (Accutane) ou cloridrato de amiodarona (Cordarone).   

Pacientes que tem Catarata não devem ser operados, deve-se esperar até que o cristalino esteja suficientemente opaco para a realização da facoemulsificação (vide matéria anterior do blog). A simples realização da cirurgia refrativa já é um fator complicador no cálculo do grau da lente intra-ocular a ser implantada nesses pacientes.

Portadores de Glaucoma possuem contra-indicação relativa para o laser.  A ablação pode causar redução artificial da medida da pressão intra-ocular após o procedimento. Não existem algoritmos que permitam um cálculo estimado da real pressão intra-ocular de um determinado paciente após uma cirurgia a laser, mesmo que se disponham dos dados de refração, espessura e curvatura corneanas no pré-operatório. Casos avançados não devem ser operados, pois durante a cirurgia o olho é exposto a níveis pressóricos muito altos e potencialmente deletérios em pacientes com glaucoma avançado e poucas fibras nervosas restantes.

Para uma boa cicatrização cirúrgica é importante que o paciente tenha filme lacrimal de quantidade e qualidade eficientes. Dessa maneira portadores de Olho seco devem ser muito bem avaliados, pois além de terem risco maior de insucesso cirúrgico, podem ter seus sintomas exacerbados após a cirurgia.

Indivíduos com histórico de Herpes ocular não devem ser operados, pois com a agressão própria do laser aliada ao uso de corticoesteróides no período pós-operatório poderá ocorrer recidiva do quadro. Quadros de Blefarite e Alergia ocular que não estejam bem controlados também não devem ser operados.

Pacientes com Estrabismo devem ser bem avaliados antes da indicação cirúrgica. Casos que apresentam desvios intermitentes, ou seja, por vezes estão com os olhos alinhados e em algum momento manifestam o desvio, geralmente não se indica a cirurgia, pois pode haver descompensação do estrabismo. Os indivíduos chamados monofixadores (pacientes que tem forte preferência por um dos olhos e raramente usam o olho contralateral) precisam de uma cuidadosa análise pré-operatória, pois caso o olho dominante fique com pior visão, pode-se inverter a fixação ocular, levando à queixa de diplopia (visão dupla).

Quanto ao tipo de erro refrativo que o paciente possui, a discussão é mais complexa, com muita divergência entre os oftalmologistas. Em primeiro lugar devemos lembrar que a cirurgia foi idealizada para míopes e depois foi sendo adaptada para outras ametropias (grau de óculos). Pessoalmente evito operar pacientes com astigmatismos altos ou astigmatismos associados à hipermetropia. Dentre os míopes não indico para casos abaixo de -1.50. Com relação aos hipermetropes, é indicada a cirurgia com graduação variando de +1.50 a +4.00, porém sabe-se que nesses pacientes a qualidade da visão atingida é um pouco inferior do que em outros grupos. Ainda não estou convencido da eficácia e ausência de efeitos colaterais da cirurgia para presbiopia (vista cansada), dessa maneira evito operar esses casos.

Ressalto mais uma vez que a cirurgia é muito segura. Quando bem indicada e realizada num bom laser (afinal ainda existem por aí aparelhos com muitos anos de uso e submetidos a pouca atualizações) os resultados são muito satisfatórios. Acredito que uma conversa franca com seu médico e uma explicação bem detalhada do procedimento a ser submetido é passo fundamental para o sucesso em qualquer intervençao cirúrgica.



 
 

Jogar videogame em excesso prejudica a visão?

Atualmente uma das perguntas que mais recebo no meu consultório é: jogar videogame em excesso prejudica os olhos?

Já estão bem estabelecidos alguns efeitos deletérios que o excesso de videogame podem causar, como a predisposição à violência, aumento na incidência de sobrepeso (os jogos, mesmo o Wii, não caracterizam atividade física apropriada) e diminuição da sociabilidade.

Por outro lado, os fatores positivos são a melhora da coordenação motora, utilização como ferramenta educacional e melhora do raciocínio (quando são praticados jogos que ajudam a desenvolver a lógica).

E com relação aos olhos?

Normalmente o ser humano pisca entre 22 a 24 vezes por minuto. Quando estamos em frente a um monitor, existe a tendência a piscar menos, diminuindo a lubrificação ocular e causando sintomas como visão borrada, ardência e dor de cabeça. Porém, felizmente todos os efeitos são temporários. A simples introdução de intervalos de 5 a 10 minutos a cada hora de jogo (logicamente, fazendo o indivíduo “descansar” os olhos, olhando uma paisagem com luz natural, andar um pouco pela casa...) e o posicionamento da criança a mais de 4 metros da TV podem diminuir bastante a incidência dos sintomas.

A maior dúvida se apresenta em relação aos games de bolso. Uma discussão muito antiga na oftalmologia é se o excesso de leitura de perto em crianças pode levar ao aparecimento de miopia, devido ao esforço constante da criança para sustentar o foco para perto. Uma série de artigos já foi publicada com relação a esse assunto, com resultados muito controversos.

Em um estudo patrocinado pela OMS em que tive o prazer de participar, observamos incidência muito maior de miopia em crianças com hábito de leitura mais frequente, ou seja, que forçavam a visão para perto. Dessa maneira, existe “tendência” a acreditar que os “pocket games” podem levar ao aparecimento de miopias precoces, porém NÃO há confirmação científica que prove esse fato.

A outra pergunta é: videogame pode melhorar minha visão? Por mais estranha que pareça essa questão, recentemente surgiu um artigo científico no PLoS Biology (http://www.plosbiology.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pbio.1001135 ou http://www.medscape.com/viewarticle/752053) em que se observou que o uso de videogames pode melhorar e desenvolver a visão de olhos amblíopes (vista preguiçosa - vide postagem anterior) na fase adulta. Foram examinados 20 pacientes com idade entre 20 e 61 anos, instruídos a jogar games de ação por pelo menos 40 horas mensais. Esses pacientes tiveram melhora de 30% na acuidade visual!! Pessoalmente não vejo nenhuma explicação lógica que me convença desse efeito, mas está publicado.

Como recomendação final, acredito que a lei principal que devemos respeitar é aquela que ouvimos por muito tempo de nossas avós e pais: tudo em excesso é prejudicial.

 

O que é conjuntivite?

Olho normal comparado a olho com conjuntivite

Conjuntivite é a inflamação da conjuntiva, membrana delgada e transparente que reveste a parte da frente do globo ocular e o interior das pálpebras, em geral acomete os dois olhos. Como a conjuntiva possui pequenos vasos sangüíneos em seu interior, que podem ser vistos através de uma observação mais rigorosa, ao se inflamar os vasos ficam mais dilatados, causando assim a vermelhidão do olho.

Quais são as causas?

Existem várias causas para a conjuntivite. A mais comum é a viral, muito mais freqüente nas estações quentes; são as responsáveis pelas epidemias, e muitas vezes estão associadas a infecções das vias aéreas, como a febre faringoconjuntival (dores de garganta e corrimento nasal).

Porém, existem outras causas como a tóxica (contato com agente químico), bacterianas (infecção bor bactérias como Staphilococos, Streptococos e Haemophilos) e a alérgica (geralmente associada à pacientes com rinite e asma). Causas infecciosas mais raras são a conjuntivite gonocócica e a de inclusão (Chlamydia trachomatis), agentes que podem ser sexualmente transmissíveis.

A contaminação do olho com bactérias ou vírus, ocorre geralmente por transmissão pelas mãos (por manipulação do olho), toalhas e cosméticos (particularmente maquiagem para os olhos).
Os agentes tóxicos ou irritantes, causadores de conjuntivite podem ser a poluição do ar, fumaça (cigarro), sabão, sabonetes, spray, maquiagens, cloro (lembrar-se de piscinas), produtos de limpeza, etc.

Quais são os sintomas?

Em geral, a conjuntivite se caracteriza por ardência e coceira na região ocular (esse sintoma é comum principalmente na alérgica), com sensação de corpo estranho (areia ou de ciscos), excesso de lacrimejamento, fotofobia (aumento da sensibilidade a luz) e inchaço palpebral. Na bacteriana a secreção abundante e dor moderada é sintoma comum.
 

Como evitar?

Diferentemente das gripes e resfriados, ninguém pega conjuntivite viral apenas se aproximando do indivíduo infectado, o contato tem que ser direto, ou seja, a precaução por parte do doente é o principal meio de evitar o contágio.

Dicas importantes como exemplo são: lavar as mãos, evitar possíveis veículos que possam ser transmissores do vírus (como toalhas de rosto e fronhas de travesseiros), lavar as mãos antes e depois do uso de colírios ou pomadas e, ao usá-los não encoste o bico do frasco no olho; não compartilhar rímel ou delineadores. Todos estes cuidados devem ser verificados por pelo menos 14 dias desde o início dos sintomas nos indivíduos contaminados, pois mesmo que o quadro sintomático dure menos, esse é o período em que pode ocorrer o contágio.

Quanto às tóxicas, os cuidados mais indicados são evitar nadar em piscinas com cloro sem óculos de natação; caso freqüente locais muito poluídos solicitar ao seu oftalmologista a prescrição de colírios lubrificantes, e se for necessária a exposição a locais com maior risco de agentes irritatantes, usar óculos de proteção.

Nas conjuntivites alérgicas os cuidados começam em casa, como manter o filtro  do ar condicionado limpo, evitar objetos que acumulem poeira (cortina, carpete, tapete, bicho de pelúcia), lavar roupas guardadas há muito tempo antes de usá-las, forrar travesseiros e colchões com capas anti-alérgicas, manter os ambientes bem arejados e expostos ao sol, evitar flores dentro dos quartos, evitar animais domésticos (principalmente gatos), evitar manusear objetos com muito pó.

Tratamento

As conjuntivites virais são auto-limitadas, ou seja, os sintomas e a doença melhoram em aproximadamente 7-10 dias, compressas geladas com água potável são sempre recomendadas (evite água boricada, pois pode ser fonte de contaminação). Medicações (pomadas ou colírios) podem ser utilizadas para aliviar os sintomas. Os quadros infecciosos devem ser tratados com antibiótico terapia tópica na maioria das vezes (colírios).

Existem medicações específicas para os quadros alérgicos, porém seu tratamento é um pouco mais prolongado.

As tóxicas também muitas vezes necessitam de tratamento específico.

Caso você apresente conjuntivite, procure seu oftalmologista, olho vermelho nem sempre é sinal de conjuntivite, doenças oculares mais graves podem estar mascaradas. Não use medicamentos sem orientação médica, pois alguns colírios são contra-indicados porque podem provocar complicações e até piorar o quadro.

Entenda mais sobre catarata

A Catarata (figura 1) consiste na opacidade parcial ou total do cristalino (lente natural do olho). Inicia-se com a diminuição da visão mesmo com correção óptica. É uma doença ocular que pode ser congênita (mais rara) ou adquirida, que é a forma mais frequente.



Figura 1: Aspecto do cristalino normal e com catarata



As cataratas congênitas são aquelas que aparecem nas crianças e podem ser hereditárias (geralmente casos bilaterais) ou por infecções (rubéola, durante a gestação, é a causa mais freqüente).

As cataratas adquiridas, em geral, ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e também são conhecidas como cataratas senis, alguns estudos demográficos demonstram que estão presentes em 75% das pessoas acima dos 70 anos de idade. Traumatismos oculares, uso de corticóides, inflamações intra-oculares, exposição excessiva à radiação ultravioleta (como a luz solar) e diversas doenças associadas, como o diabetes, por exemplo, são causas possíveis.

Os sintomas mais comuns além da diminuição da visão, podem ser a dificuldade para distinguir cores, diminuição da visão de contraste (os objetos perdem o brilho) e a alteração freqüente do grau de óculos (geralmente aumento do grau de miopia e diminuição da hipermetropia). Pode ocorrer bilateralmente e ainda é a maior causa de cegueira no mundo, atingindo aproximadamente 45 milhões de pessoas.

 Não existe tratamento clínico para catarata, este é sempre cirúrgico. A partir do momento em que a baixa acuidade visual não é mais corrigida com o uso de correção óptica há indicação cirúrgica. O momento ideal para a realização da cirurgia depende também do prejuízo e do comprometimento que esta opacidade vem trazendo ao dia-dia e as funções habituais do paciente.

Antigamente, a cirurgia de catarata era considerada arriscada e era evitada sempre que possível. Havia a necessidade de internação hospitalar por uma semana ou mais e as complicações eram freqüentes, havendo a necessidade de usar um óculos extremamente forte após a cirurgia. Atualmente a catarata é operada em regime ambulatorial (alta no mesmo dia da cirurgia), utilizando-se quase rotineiramente a anestesia tópica (com colírios). As vantagens são grandes: não há os riscos de acidentes com agulhas e nem a dor da injeção anestésica.  

A técnica cirúrgica mais moderna para o tratamento da catarata, é a facoemulsificação (figura 2), em que se utilizam vibrações ultra-sônicas e permite a sua remoção por aspiração através de uma micro-incisão de apenas 3 milímetros - que dispensa suturas (pontos), associada ao implante de uma lente intra-ocular (figura 3).  Atualmente, temos também a opção de corrigir erros refrativos (miopia, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia) com a lente implantada, ou seja, além de retirarmos a catarata contamos com uma variedade de lentes intra-oculares que ajudam a corrigir esses erros refrativos.

Figura 2:  Facoemulsificação



Figura 3: Lente intra-ocular (acima: aspecto da lente, abaixo: aspecto da lente dentro do olho)