E quando a diminuição da minha visão não está relacionada aos olhos? Entenda o que é Neuro-oftalmologia.

Quando temos diminuição da capacidade de enxergar, o primeiro pensamento que vem a nossa mente é: estou com um problema em meus olhos! Essa premissa, em grande parte das vezes está correta, porém a doença pode não estar localizada nos olhos.

Na verdade os nossos olhos são parte do mecanismo responsável pela visão. Após os raios luminosos atravessarem a córnea , o humor aquoso , a pupila, o cristalino e o humor vítreo, eles chegam à retina, onde os fotorreceptores transformam a imagem em estímulos elétricos, os quais são enviados ao cérebro através do nervo óptico. O cérebro interpreta as informações recebidas e as armazena na memória, de maneira semelhante ao banco de dados de um computador.

Dessa maneira, muitas vezes, a diminuição da acuidade visual, está relacionada a problemas no nervo óptico ou córtex cerebral. Nesse caso o paciente deve ser avaliado por um neuro-oftalmologista.
Neuro-oftalmologistas cuidam de problemas visuais que estão relacionados ao sistema nervoso, ou seja, problemas visuais que não se originam nos próprios olhos, mas que são manifestações oftalmológicas de doenças neurológicas. O ser humano usa quase a metade do cérebro para as atividades relacionadas com a visão, incluindo a movimentação dos olhos. Às vezes, o problema está confinado ao nervo óptico ou ao sistema nervoso e outras vezes, está relacionado a doenças sistêmicas.

Alguns dos problemas comuns avaliados pelo neuro-oftalmologista incluem: problemas de nervo óptico (como a neurite óptica e neuropatia óptica isquêmica), hipertensão intra-craniana idiopática (pseudotumor cerebral), perda de campo visual, perda visual inexplicada, perda visual transitória, distúrbios visuais, visão dupla, movimentos anormais dos olhos, doenças oculares relacionadas a problemas de tireóide, miastenia gravis, tamanho desigual da pupila, e anormalidades palpebrais.

Entenda mais sobre Estrabismo

O Estrabismo é doença oftalmológica que consiste no desalinhamento dos olhos, ou seja, eles perdem seu paralelismo. Enquanto um dos olhos olha em frente, o outro está desviado.

A maioria dos casos tem início na infância, mas também pode ocorrer durante a vida adulta, neste caso geralmente causado por doenças como o diabetes, alterações neurológicas ou traumatismos. Nos adultos o principal sintoma é a diplopia (visão dupla), diferentemente das crianças, em que os casos são na sua grande maioria assintomáticos.

Existem diversos tipos de estrabismo; o olho afetado pode estar desviado em direção ao nariz (estrabismo convergente – Fig. 1), para o lado (estrabismo divergente – Fig. 2), para cima ou para baixo (estrabismo vertical – Fig. 3). Pode haver uma combinação de desvio horizontal e vertical num mesmo paciente, como, por exemplo, em direção ao nariz e para cima.

Figura 1: Estrabismo convergente

Figura 2: Estrabismo divergente

Figura 3: Estrabismo vertical





Existe arraigada na sociedade uma crença que a criança estrábica vai ser curada sem nenhum tratamento. Trata-se de má interpretação dos fatos, pois o estrabismo jamais sara espontaneamente. O que ocorre é que, antes dos 3/4 meses de idade, os olhos podem apresentar desvios intermitentes, porém devem ser raros e por períodos de tempo muito curtos. Isso ocorre porque os reflexos que alinham os olhos ainda não estão maduros. Não se trata de estrabismo, pois estrabismo é uma doença e essas desvios antes dos 4 meses são “normais”, ou seja, não constituem doença. Após os 4 meses, isso já não pode mais acontecer. Quando os pais perceberem que o seu filho não sarou, o tratamento para recuperar a visão do olho desviado se torna mais difícil, ou por vezes já ineficaz.

Há tratamentos diferentes para os diversos tipos de estrabismo. Em alguns casos, apenas a prescrição de óculos consegue alinhar os olhos, mas, na grande maioria das vezes, o tratamento é cirúrgico. Em alguns casos muito específicos pode-se usar a injeção de toxina botulínica nos músculos oculares.

Com relação à cirurgia, os riscos para a visão são diminutos. A cirurgia não é feita sobre o olho, o problema está nos músculos que o movimentam (fig 4 ), local em que ocorre a intervenção. Se o olho esta desviado para uma determinada posição, enfraquecemos o músculo que puxa o olho nessa direção e fortalecemos o responsável pela movimentação do olho na direção contrária.  A internação hospitalar é de poucas horas e a recuperação é rápida; os olhos ficam vermelhos por alguns dias, mas isso não impede as atividades normais do paciente, exceto a freqüência a piscina ou mar por alguns dias.

Um fato que amedronta os pais é a anestesia geral. Hoje com uma boa avaliação pré-operatória do pediatra, realização da cirurgia em bons centros cirúrgicos e auxílio de anestesista experiente, os riscos são muito pequenos. Em mais de 15 anos operando estrabismo, nunca tive qualquer problema anestésico.

Observa-se que pacientes com estrabismo podem ter problemas psicológicos, sociais e econômicos relacionados ao desvio ocular. Mais do que nunca a sociedade dá importância à aparência, influenciando nosso comportamento e auto-estima. Neste contexto a posição dos olhos é fundamental.

Figura 4: Músculos extra-oculares

O que é AMBLIOPIA (Olho Preguiçoso)?

A palavra Ambliopia tem origem grega e é formada pela união de “Amblio”, que significa Tolo e “Ops” que significa visão, portanto sua tradução é visão boba ou tola.
Atualmente, conceitua-se a Ambliopia como a baixa de Acuidade Visual Central, ou seja, não há lesão orgânica que cause a baixa da visão, como um traumatismo ou doenças retínicas.

Estima-se que 4% da população seja acometida, e desta parcela, 50% são indivíduos estrábicos; as outras causas são distúrbios refrativos (grau de óculos não corrigido) e outras alterações como catarata congênita, blefaroptose importante (pálpebra caída), etc.

Figura 1: Catarata congênita

Figura 2: Criança míope (18 meses de idade)

Figura 3: Blefaroptose

Pode se apresentar de forma bilateral, mas o que se verifica na maioria das casos é o acometimento em apenas um lado.
Esse ponto é muito importante, pois como a perda é unilateral, muitas vezes a deficiência passa despercebida. Tenho casos em que o paciente só constatou a baixa de visão ao realizar o exame para carteira de habilitação!

Como o córtex visual (área do cérebro responsável pela visão) necessita de estímulo satisfatório, principalmente nos 5 primeiros anos de vida para se desenvolver, após essa idade, temos uma má resposta ao tratamento, que vai piorando quanto mais velha for a criança. Na maioria dos casos, após os 7 anos a terapia é quase inútil. Para a prevenção e tratamento da ambliopia é recomendado que o primeiro exame oftalmológico de uma criança sem queixas seja realizado por volta dos 3 anos de idade.

Determinar qual é o limite da normalidade é essencial para então se falar em Ambliopia . Sabe-se que no recém nascido a Acuidade Visual (visão) equivale a 20/600 e tem melhora importante por volta do 4º a 6º mês de vida, atingindo aos 5 anos de idade o valor limite de 20/20 (visão normal). Temos importante estudo publicado em revista internacional, em que observamos que a visão tem seu pico de desenvolvimento até os 36 meses de idade.

Quando a criança avaliada é pré verbal, a medida da acuidade deve ser feita por intermédio do padrão de fixação (olha apenas com um dos olhos, reage á oclusão do olho bom, estrabismo unilateral), ou quando necessário, testes psicofísicos ou eletrofisiológicos. Verifica-se qual é olho fixador, a presença ou não de alternância e ainda a fixação sob o comando do examinador.

O tratamento da Ambliopia inclui no arsenal terapêutico a boa refratometria (exame de óculos) e consequente prescrição da correção óptica. O passo seguinte é a oclusão realizada com oclusores próprios para este fim.